Постановление Губернатора Московской области от 21.10.2019 N 503-ПГ "О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)"
ГУБЕРНАТОР
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 21 октября 2019 г. N 503-ПГ
г. Красногорск
О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»
В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.05.2011 N 373 «О разработке и утверждении административных регламентов осуществления государственного контроля (надзора) и административных регламентов предоставления государственных услуг» постановляю:
1. Внести в Административный регламент предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)», утвержденный постановлением Губернатора Московской области от 26.02.2019 N 84-ПГ «Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)» (далее - Административный регламент), следующие изменения:
1) Список разделов изложить в редакции согласно приложению 1 (не приводится) к настоящему постановлению;
2) в разделе «II. Стандарт предоставления государственной услуги»:
подпункт 6.1.2 пункта 6.1 подраздела «6. Результат предоставления Государственной услуги» изложить в следующей редакции:
«6.1.2. Для переоформления лицензии в случае намерения лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;»;
пункт 18.2 подраздела «18. Максимальный срок ожидания в очереди» изложить в следующей редакции:
«18.2. Максимальный срок ожидания в очереди при личном обращении Заявителя (Представителя заявителя) в Минздрав Московской области для подачи документов на получение Государственной услуги не должен превышать 12,5 минуты.»;
3) пункт 23.3 подраздела «23. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий) при предоставлении Государственной услуги» раздела «III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения» признать утратившим силу;
4) подраздел «28. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Минздрава Московской области, МФЦ, а также их должностных лиц, государственных служащих, работников» раздела «V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего Государственную услугу, МФЦ, организаций, а также их должностных лиц, государственных служащих, работников» дополнить пунктом 28.33 следующего содержания:
«28.33. Информация о досудебном (внесудебном) порядке обжалования решений и действий (бездействия) Минздрава Московской области, МФЦ, а также их должностных лиц, государственных служащих, работников подлежит обязательному размещению на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).»;
5) приложение 11 к Административному регламенту изложить в редакции согласно приложению 2 к настоящему постановлению;
6) приложение 12 к Административному регламенту изложить в редакции согласно приложению 3 к настоящему постановлению;
7) приложение 21 к Административному регламенту признать утратившим силу.
2. Главному управлению по информационной политике Московской области обеспечить официальное опубликование настоящего постановления в газете «Ежедневные новости. Подмосковье», «Информационном вестнике Правительства Московской области», размещение (опубликование) на Интернет-портале Правительства Московской области и на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru).
Губернатор
Московской области А.Ю. Воробьев
Приложение 2
к постановлению Губернатора
Московской области
от 21 октября 2019 г. N 503-ПГ
«Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
«Лицензирование медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)»
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ В СЛУЧАЕ НАМЕРЕНИЯ
ЛИЦЕНЗИАТА ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО АДРЕСУ МЕСТА ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ, НЕ УКАЗАННОМУ В ЛИЦЕНЗИИ,
ЛИБО В СЛУЧАЕ НАМЕРЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТА ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ
В УКАЗАННЫЙ В ЛИЦЕНЗИИ ПЕРЕЧЕНЬ ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ,
ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ
ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный номер: ________________________ от "___" __________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
от ________________________________________
(указать наименование юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или
лица, уполномоченного действовать от имени
указанного юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
в случае намерения лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному
в лицензии, либо в случае намерения лицензиата внести изменения
в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление медицинской деятельности
N ___________________________________________________________, выданную(ые)
___________________________________________________________________________
на срок с _________ по _____________ или бессрочно,
в связи с:
+-+
| | <*> намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по
+-+ адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
+-+
| | <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
+-+ перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность;
+-+
| | <*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской
+-+ Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней
работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской
деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим
нормативным правовым актом.
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|N |Перечень запрашиваемых сведений |Информация о лицензиате на момент |
|п/п | |переоформления лицензии или информация|
| | |о вносимых изменениях в лицензию |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|1 |Организационно-правовая форма и полное | |
| |наименование юридического лица. | |
| |Фамилия, имя отчество индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|2 |Сокращенное наименование лицензиата | |
| |(в случае, если имеется) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|3 |Фирменное наименование | |
| |(в случае, если имеется) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|4 |Реквизиты документа, удостоверяющего | |
| |личность индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|5 |Адрес местонахождения юридического лица| |
| |(с указанием почтового индекса) | |
| | | |
| |Адрес места жительства индивидуального | |
| |предпринимателя | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|6 |Почтовый адрес лицензиата | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|7 |Сведения об оплате государственной | |
| |пошлины (с указанием даты и суммы | |
| |оплаты, назначения платежа в платежном | |
| |документе, ИНН плательщика) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|8 |Государственный регистрационный номер | |
| |записи о создании юридического лица. | |
| |Государственный регистрационный номер | |
| |записи о государственной регистрации | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|9 |Данные документа, подтверждающего факт |____________________________________. |
| |внесения сведений: | (наименование документа) |
| |- о юридическом лице - в Единый |Документ выдан |
| |государственный реестр юридических лиц;|____________________________________. |
| |- об индивидуальном предпринимателе - в| (указать наименование органа) |
| |Единый государственный реестр |Дата выдачи документа |
| |индивидуальных предпринимателей |____________________________________. |
| | |Дата государственной регистрации |
| | |____________________________________. |
| | |Реквизиты бланка документа: |
| | |серия ___________; N ________________ |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|10 |Наименование и адрес местонахождения |_____________________________________.|
| |органа государственной власти, |(наименование регистрирующего органа) |
| |осуществившего государственную |Адрес: |
| |регистрацию юридического лица или |_____________________________________ |
| |индивидуального предпринимателя |_____________________________________ |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|11 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
| |Вносимые изменения |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|12 |Адрес (адреса) мест осуществления |Заполнить приложение 1 |
| |медицинской деятельности (адреса | |
| |территориально обособленных объектов), | |
| |не указанный(ые) в имеющейся(ихся) | |
| |лицензии(ях), с указанием видов работ | |
| |(услуг), которые планируется | |
| |осуществлять (с указанием почтового | |
| |индекса) | |
| |(указываются в приложении 1) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|13 |Виды работ (услуг), которые лицензиат |Заполнить приложение 2 |
| |намерен выполнять при осуществлении | |
| |медицинской деятельности по имеющемуся | |
| |в лицензии адресу объекта | |
| |(указывается(ются) в приложении 2) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|14 |Сведения о документах, подтверждающих |1. Кадастровый (условный) номер |
| |наличие у соискателя лицензии на правах|объекта права (в случае, если имеется)|
| |собственности либо на ином законном |____________________________________. |
| |основании зданий, строений, сооружений |2. Вид права _______________________. |
| |и (или) помещений, необходимых для |3. Номер государственной регистрации |
| |выполнения заявленных работ (услуг), |права |
| |права на которые зарегистрированы |____________________________________. |
| |(свидетельство о государственной |4. Дата государственной регистрации |
| |регистрации права собственности |права |
| |соискателя лицензии, права |____________________________________. |
| |хозяйственного ведения или оперативного|5. Тип объекта (здание/помещение, |
| |управления, зарегистрированный договор |жилое/нежилое) _____________________. |
| |аренды и др.) |6. ОКАТО муниципального образования, |
| | |на территории которого расположен |
| | |объект права ________________________ |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|15 |Сведения о наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, |
| |инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
| |(заполнить приложение 3) |
+----+------------------------------------------------------------------------------+
|15.1|Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве |
| |собственности или на ином законном основании медицинских изделий |
| |(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения |
| |заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном |
| |законодательством Российской Федерации порядке |
| |(заполнить графы 1, 2, 3 приложения 3) |
+----+------------------------------------------------------------------------------+
|15.2|Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (заполнить графу 4 |
| |приложения 3) |
+----+------------------------------------------------------------------------------+
|15.3|Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры |
| |работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий |
| |(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое |
| |профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с |
| |организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
| |(заполнить графу 5 приложения 3) |
+----+------------------------------------------------------------------------------+
|16 |Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры, |
| |работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное |
| |медицинское или иное необходимое для выполнения заявляемых работ (услуг) |
| |профессиональное образование и сертификат специалиста |
| |(заполнить приложение 4) |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|17 |Сведения о наличии выданного в |Регистрационный номер |
| |установленном порядке |____________________________________. |
| |санитарно-эпидемиологического |Дата выдачи ________________________. |
| |заключения о соответствии санитарным |Бланк: серия _________; N ___________ |
| |правилам зданий, строений, сооружений и| |
| |(или) помещений, необходимых для | |
| |выполнения соискателем лицензии | |
| |заявленных работ (услуг) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|18 |Перечень выполняемых работ, оказываемых|Заполнить приложение 5 |
| |услуг, составляющих медицинскую | |
| |деятельность, которые изменились в | |
| |соответствии с нормативным правовым | |
| |актом Российской Федерации, которым | |
| |определена необходимость переоформления| |
| |лицензии | |
| |(указывается(ются) в приложении 5) | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|19 |Контактный телефон/факс лицензиата | |
+----+---------------------------------------+--------------------------------------+
|20 |Адрес электронной почты лицензиата (при| |
| |наличии) | |
+----+---------------------------------------+----------------+---------------------+
|21 |Информацию по вопросам лицензирования |+-+ |+-+ |
| |(отметить соответствующий раздел) || | Предоставить|| | Направить в |
| | |+-+ устно |+-+ электронной форме|
+----+---------------------------------------+----------------+---------------------+
|22 |Результат предоставления |+-+ |+-+ |
| |Государственной услуги прошу оформить || | На бумажном || | В форме |
| |(отметить соответствующий раздел) |+-+ носителе (в |+-+ электронного |
| | | МФЦ) | документа |
+----+---------------------------------------+----------------+---------------------+
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности _______________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в случае намерения лицензиата
осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места
его осуществления, не указанному
в лицензии, либо в случае
намерения лицензиата внести
изменения в указанный
в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый
вид деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
адресов мест осуществления медицинской деятельности (адресов
территориально обособленных объектов), не указанных
в имеющейся(ихся) лицензии(ях), с указанием видов работ
(услуг), которые планируется осуществлять (с указанием
почтового индекса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный в
лицензии, на котором планируется осуществление медицинской деятельности (с
указанием почтового индекса):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень планируемых к выполнению видов работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности*
N п/п | Работы (услуги) |
|
|
|
|
|
|
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
--------------------------------
*Информация указывается по каждому новому территориальному обособленному
объекту отдельно.
Приложение 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в случае намерения лицензиата
осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места
его осуществления, не указанному
в лицензии, либо в случае
намерения лицензиата внести
изменения в указанный
в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый
вид деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять
при осуществлении медицинской деятельности по имеющемуся
в лицензии адресу объекта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(ые) в
лицензии:
__________________________________________________________________________.
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Перечень видов работ (услуг), отсутствующих в лицензии и планируемых к
выполнению по вышеуказанному адресу осуществления медицинской деятельности:
N п/п | Виды работ (услуг) |
|
|
|
|
|
|
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в случае намерения лицензиата
осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места
его осуществления, не указанному
в лицензии, либо в случае
намерения лицензиата внести
изменения в указанный
в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый
вид деятельности
Сведения о наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг)*
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)
Заявленные виды работ (услуг) | Наименования медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) | Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном законодательством Российской Федерации порядке (с указанием наименования, номера документа (товарная накладная, балансовая справка, договор аренды, лизинга и т.д.), даты их составления) | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (с указанием номера и даты регистрационных удостоверений, срока их действия) | Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (дата договора, наименование организации, проводившей техническое обслуживание, с реквизитами лицензии по техническому обслуживанию медицинской техники) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
--------------------------------
*Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения
по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности, а также с
учетом требований приказов Минздравсоцразвития России и Минздрава России,
утверждающих порядки оказания медицинской помощи по конкретным видам работ
(услуг).
Приложение 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в случае намерения лицензиата
осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места
его осуществления, не указанному
в лицензии, либо в случае
намерения лицензиата внести
изменения в указанный
в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый
вид деятельности
Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые
договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское
и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое
для выполнения заявляемых работ (услуг) профессиональное образование
и сертификат специалиста
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)
Виды работ (услуг) | Ф.И.О. врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры | Реквизиты документов об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность) | ||
Диплом об образовании | Послевузовское (дополнительное) образование | Повышение квалификации, сертификат специалиста, тематическое усовершенствование | ||
|
|
|
|
|
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 5
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в случае намерения лицензиата
осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места
его осуществления, не указанному
в лицензии, либо в случае
намерения лицензиата внести
изменения в указанный
в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый
вид деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность, которые изменились в соответствии с нормативным
правовым актом Российской Федерации, которым определена
необходимость переоформления лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(ые) в
лицензии:
__________________________________________________________________________.
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Перечень видов работ (услуг), содержащихся в лицензии по вышеуказанному
адресу осуществления медицинской деятельности:
N п/п | Выполняемые виды работ (услуг), указанные в лицензии | Виды работ (услуг), составляющие медицинскую деятельность, на которые изменились выполняемые виды работ (услуг) в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации, которым определена необходимость переоформления лицензии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.".
Приложение 3
к постановлению Губернатора
Московской области
от 21 октября 2019 г. N 503-ПГ
«Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
«Лицензирование медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)»
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ В ДРУГИХ СЛУЧАЯХ
Регистрационный номер: ________________________ от "___" __________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
от _________________________________________
(указать наименование юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или
лица, уполномоченного действовать от имени
указанного юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности в других случаях
Прошу переоформить лицензию(и)* на осуществление медицинской деятельности
N ___________________________________________________________, выданную(ые)
___________________________________________________________________________
на срок с ____________ по _____________ или бессрочно
в связи с:
+-+
| | <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
+-+
+-+
| | <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
+-+
+-+
| | <*> изменением наименования юридического лица;
+-+
+-+
| | <*> изменением адреса местонахождения юридического лица;
+-+
+-+
| | <*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если
+-+ имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов
документа, удостоверяющего его личность;
+-+
| | <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
+-+ юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического
изменения места расположения объекта);
+-+
| | <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
+-+ из-за прекращения лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному
адресу или нескольким адресам мест ее осуществления;
+-+
| | <*> изменением перечня выполняемых видов работ, оказываемых услуг,
+-+ составляющих медицинскую деятельность, в случае прекращения выполнения
отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии;
+-+
| | <*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской
+-+ Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней
работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской
деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена
этим нормативным правовым актом
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|N |Перечень запрашиваемых сведений (поля|Информация о |Информация о |
|п/п |запрашиваемых сведений заполняются |лицензиате на момент |лицензиате (его |
| |только в случае изменения информации)|предоставления |правопреемнике) на |
| | |лицензии |момент переоформления|
| | | |лицензии или |
| | | |информация о вносимых|
| | | |изменениях в лицензию|
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|1 |Организационно-правовая форма и | | |
| |полное наименование юридического | | |
| |лица. | | |
| |Фамилия, имя отчество индивидуального| | |
| |предпринимателя | | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|2 |Сокращенное наименование юридического| | |
| |лица | | |
| |(в случае, если имеется) | | |
| |Фирменное наименование юридического | | |
| |лица | | |
| |(в случае, если имеется) | | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|3 |Адрес местонахождения юридического | | |
| |лица | | |
| |(с указанием почтового индекса) | | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
| |Адрес места жительства | | |
| |индивидуального предпринимателя | | |
| |(с указанием почтового индекса) | | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|4 |Почтовый адрес лицензиата | | |
| |(с указанием почтового индекса) | | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|5 |Реквизиты документа, удостоверяющего | | |
| |личность индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|6 |Сведения об оплате государственной | |
| |пошлины (с указанием даты и суммы | |
| |оплаты, назначения платежа в | |
| |платежном документе, ИНН плательщика)| |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|7 |Государственный регистрационный номер|ОГРН |
| |записи о создании юридического лица. | |
| |Государственный регистрационный номер| |
| |записи о государственной регистрации | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|8 |Данные документа, подтверждающего |_________________________________________. |
| |факт внесения сведений: | (наименование документа) |
| |- о юридическом лице - в Единый |Документ выдан |
| |государственный реестр юридических |_________________________________________. |
| |лиц; | (указать наименование органа) |
| |- об индивидуальном предпринимателе -|Дата выдачи документа |
| |в Единый государственный реестр |_________________________________________. |
| |индивидуальных предпринимателей |Дата государственной регистрации |
| | |_________________________________________. |
| | |Реквизиты бланка документа: |
| | |серия ______________; N ________________ |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|9 |Государственный регистрационный номер|ГРН |
| |записи о вносимых изменениях в | |
| |сведения о юридическом лице в Единый | |
| |государственный реестр юридических | |
| |лиц или индивидуальном | |
| |предпринимателе в Единый | |
| |государственный реестр индивидуальных| |
| |предпринимателей | |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|10 |Данные документа, подтверждающего | ________________________________________. |
| |факт внесения изменений в сведения о | (наименование документа) |
| |юридическом лице в Единый |Документ выдан |
| |государственный реестр юридических |________________________________________. |
| |лиц или индивидуальном | (указать наименование органа) |
| |предпринимателе в Единый |Дата выдачи документа |
| |государственный реестр индивидуальных|_________________________________________. |
| |предпринимателей |Дата государственной регистрации |
| | |Реквизиты бланка документа: |
| | |_________________________________________. |
| | |серия ______________; N _______________ |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|11 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|12 |Наименование, код подразделения, |____________________.|____________________.|
| |адрес местонахождения органа | (наименование | (наименование |
| |государственной власти, | регистрирующего | регистрирующего |
| |осуществившего государственную | органа) | органа) |
| |регистрацию изменений юридического |Адрес: |Адрес: |
| |лица (с указанием почтового индекса) |____________________ |_____________________|
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|13 |Данные документа о постановке |___________________ |___________________ |
| |лицензиата на учет в налоговом органе|___________________. |___________________. |
| | | (наименование | (наименование |
| | | документа) | документа) |
| | |Документ выдан _____ |Документ выдан _____ |
| | |____________________.|____________________.|
| | |(указать наименование|(указать наименование|
| | |налогового органа и |налогового органа и |
| | | его код | его код |
| | | подразделения) | подразделения) |
| | |Дата выдачи документа|Дата выдачи документа|
| | |____________________.|____________________.|
| | |Дата постановки на |Дата постановки на |
| | |учет _______________.|учет _______________.|
| | |Реквизиты бланка |Реквизиты бланка |
| | |документа: |документа: |
| | |серия _____________; |серия _____________; |
| | |N __________________ |N _________________ |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|14 |Адрес (адреса) места осуществления | | |
| |вышеуказанной деятельности (с | | |
| |указанием почтового индекса) | | |
| |(заполняется в случае изменения | | |
| |адресов мест осуществления | | |
| |вышеуказанной деятельности | | |
| |юридическим лицом (без фактического | | |
| |изменения места расположения объекта)| | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|15 |Адрес (адреса), по которому будет | |
| |прекращена вышеуказанная деятельность| |
| |(с указанием даты, с которой | |
| |фактически она будет прекращена) | |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|16 |Перечень видов работ (услуг), |Заполнить приложение 1 |
| |выполнение которых прекращается | |
| |(информация указывается по | |
| |конкретному адресу осуществления | |
| |деятельности) | |
| |(указывается в приложении 1) | |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|17 |Перечень выполняемых работ, |Заполнить приложение 2 |
| |оказываемых услуг, составляющих | |
| |медицинскую деятельность, которые | |
| |изменились в соответствии с | |
| |нормативным правовым актом Российской| |
| |Федерации, которым определена | |
| |необходимость переоформления лицензии| |
| |(указывается в приложении 2) | |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|18 |Контактный телефон/факс лицензиата | |
| |(руководителя юридического лица, | |
| |номер телефона на заявляемом объекте)| |
+----+-------------------------------------+-------------------------------------------+
|19 |Адрес электронной почты лицензиата | |
| |(при наличии) | |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|20 |Информацию по вопросам лицензирования|+-+ |+-+ |
| |(отметить соответствующий раздел) || | Предоставить || | Направить в |
| | |+-+ устно |+-+ электронной форме|
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
|21 |Результат предоставления |+-+ |+-+ |
| |Государственной услуги прошу оформить|| | На бумажном || | В форме |
| |(отметить соответствующий раздел) |+-+ носителе (в МФЦ) |+-+ электронного |
| | | | документа |
+----+-------------------------------------+---------------------+---------------------+
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности _______________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
--------------------------------
*При желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется
медицинская деятельность, в единую лицензию в настоящем заявлении
необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.
Приложение 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в других случаях
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг), выполнение которых прекращается
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N п/п | Прекращаемые виды работ (услуг) |
|
|
|
|
|
|
Дата прекращения указанных видов работ (услуг) _________________ 20__ года.
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в других случаях
ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
медицинскую деятельность, которые изменились в соответствии
с нормативным правовым актом Российской Федерации, которым
определена необходимость переоформления лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(ые) в
лицензии:
__________________________________________________________________________.
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Перечень видов работ (услуг), содержащихся в лицензии по вышеуказанному
адресу осуществления медицинской деятельности:
N п/п | Выполняемые виды работ (услуг), указанные в лицензии | Виды работ (услуг), составляющие медицинскую деятельность, на которые изменились выполняемые виды работ (услуг) в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации, которым определена необходимость переоформления лицензии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.".